Türk Dil Kurumu genel Türkçe sözlüğe göre ‘Mit’ mecazi anlamda ‘Efsaneleşen kavram veya kişi’ anlamına geliyor. Tıbbi pratikte sık kullanılan fakat kanıta dayalı tıbbi bilgi ile desteklenmeyen çok sayıda mit var. Daha önce fizik muayene mitlerine dair bir yazım sitemizde yayımlanmıştı. Kişisel olarak merak ettiğim konular üzerinden bir yazı dizisi yazmak istedim. Bunlardan ilkinde şok pozisyonu olarak bilinen Trendelenburg ve Pasif Bacak Kaldırma'dan bahsedeceğim. 1. Soru: Şok Hastasında Trendelenburg Pozisyonu Kullanalım mı? Temel ilk yardım öğretisinde olduğu kadar acil hasta bakımında da hipotansif ya da hipoperfüze hastaların Trendelenburg ya da modifiye Trendelenburg pozisyonlarına alınması, günümüzde sık olmasa da halen kullanılan bir uygulamadır. Trendelenburg pozisyonunun 100 yıldan uzun süredir tıp pratiğinde kendine yer bulması çok çarpıcı. Pozisyonu hastanın baş aşağı ve ayaklar yukarıda olacak şekilde yerleştirilmesi şeklinde tanımlayan Friedrich Trendelenburg 1844-1924 yılları arasında yaşamış bir cerrah. Tanımladığı Trendelenburg pozisyonu meşhur fizyolog Walter Cannon tarafından popüler hale getirilmiş. Birinci dünya savaşı yıllarında kullanılmaya başlanan bu pozisyon, kalbe venöz dönüşü artırmanın, kalp debisini artırmanın ve hayati organ perfüzyonunu iyileştirmenin bir yolu olarak tanıtılmış. On yıl sonra Cannon, Trendelenburg pozisyonunun kullanımıyla ilgili görüşünü tersine çevirse de halen kritik hasta bakımında kullanımı sürmekte.1 Bu pozisyonu destekleyen yüzlerce çalışma olduğunu düşünüyorsanız yanılıyorsunuz. Konu ile ilgili derlemeler dahi yeterince çalışmaya ulaşamamış .2,3 Şimdi pozisyonu değerlendiren çalışmalara göz atalım. Öncelikle bu pozisyonun tarihte Trendelenburg’un tanımlamasından çok daha önce hekimler tarafından kullanıldığını vurgulamalıyız. Hipokrat, “Kadınların Doğası Üzerine” adlı çalışmasında uterus prolapsusu tedavisinde yükseltilmiş pelvik pozisyona (Trendelenburg) atıfta bulunur. Uterin prolapsus tedavisinde hasta yatağının ayak ucu yukarıda müdahale edilmesini hatta başarısız olduğunda 'hastayı başı aşağı bakacak şekilde bir merdivene bağlamayı ve onu sallamayı' önerir!!! Friedrich Trendelenburg geleneksel vajinal yolla ulaşılamayan vezikovajinal fistüllerden muzdarip hastalarda pelvik erişimi kolaylaştırmak için 1880'lerde Yükseltilmiş Pelvik Pozisyonu denemeye başladı.4 Geçtiğimiz yıllarda yapılan çalışmalarda tutarsız sonuçlara ulaşılmış. En eski çalışmalardan biri hayvan deneyi olarak dizayn edilmiş ve 60 sıçanın kullanıldığı hemorajik şok modelinde 30° baş aşağı, 30° baş yukarı ve horizontal pozisyonlar karşılaştırılmış. Baş aşağı pozisyondaki sıçanların %83’ü, baş yukarı pozisyonda %50’si ve horizontal pozisyondakilerde ise ölen olmamış.5 Bir başka çalışmada 10 gönüllü Trendelenburg pozisyonuna alındı. Vücut yüzey alanından kan hacimleri belirlendi ve kan hacmi dağılımını belirlemek için radyonüklid tarama kullanıldı. Normovolemik gönüllülerin Trendelenburg pozisyonuna alınması toplam hacmin %1.8’inin (medyan) santrale yer değiştirmesine neden oldu. Trendelenburg pozisyonunun etkisinin küçük olduğu ve önemli bir klinik etkiye neden olmadığı bildirildi. 6 Trendelenburg ve modifiye Trendelenburg pozisyonlarının kritik hastalarda kardiyak output, kardiyak indeks, ortalama arter basıncı, sistemik vasküler direnç ve oksijenasyona etkisini değerlendiren bir diğer çalışma 23 kardiyak cerrahi hastasında yapıldı. Çapraz geçişli dizayn edilen çalışmada, hastalar 10° trandelenburg ya da 30° modifiye trandelenburg pozisyonuna alındıktan 10 dakika sonra ölçümler yapıldı. Bu çalışmada Trendelenburg pozisyonu grubunda 5 hasta ağrı ya da bulantı nedeniyle çalışmayı tamamlayamamış, ancak yukarıdaki beş değişkenden sadece sistemik vasküler dirençte değişiklik saptandığı bildirildi. 7 Akut kalp hastalığı veya sepsis tanılı 61 normotansif ve 15 hipotansif hastada 15-20° baş aşağı eğimin hemodinamik etkisi üzerine bir çalışma da Trendelenburg...
Türk Dil Kurumu genel Türkçe sözlüğe göre ‘Mit’ mecazi anlamda ‘Efsaneleşen kavram veya kişi’ anlamına geliyor. Tıbbi pratikte sık kullanılan fakat kanıta dayalı tıbbi bilgi ile desteklenmeyen çok sayıda mit var. Daha önce fizik muayene mitlerine dair bir yazım sitemizde yayımlanmıştı. Kişisel olarak merak ettiğim konular üzerinden bir yazı dizisi yazmak istedim. Bunlardan ilkinde şok pozisyonu olarak bilinen Trendelenburg ve Pasif Bacak Kaldırma'dan bahsedeceğim.
1. Soru: Şok Hastasında Trendelenburg Pozisyonu Kullanalım mı?
Temel ilk yardım öğretisinde olduğu kadar acil hasta bakımında da hipotansif ya da hipoperfüze hastaların Trendelenburg ya da modifiye Trendelenburg pozisyonlarına alınması, günümüzde sık olmasa da halen kullanılan bir uygulamadır. Trendelenburg pozisyonunun 100 yıldan uzun süredir tıp pratiğinde kendine yer bulması çok çarpıcı. Pozisyonu hastanın baş aşağı ve ayaklar yukarıda olacak şekilde yerleştirilmesi şeklinde tanımlayan Friedrich Trendelenburg 1844-1924 yılları arasında yaşamış bir cerrah. Tanımladığı Trendelenburg pozisyonu meşhur fizyolog Walter Cannon tarafından popüler hale getirilmiş. Birinci dünya savaşı yıllarında kullanılmaya başlanan bu pozisyon, kalbe venöz dönüşü artırmanın, kalp debisini artırmanın ve hayati organ perfüzyonunu iyileştirmenin bir yolu olarak tanıtılmış. On yıl sonra Cannon, Trendelenburg pozisyonunun kullanımıyla ilgili görüşünü tersine çevirse de halen kritik hasta bakımında kullanımı sürmekte.1
Bu pozisyonu destekleyen yüzlerce çalışma olduğunu düşünüyorsanız yanılıyorsunuz. Konu ile ilgili derlemeler dahi yeterince çalışmaya ulaşamamış .2,3 Şimdi pozisyonu değerlendiren çalışmalara göz atalım.
Öncelikle bu pozisyonun tarihte Trendelenburg’un tanımlamasından çok daha önce hekimler tarafından kullanıldığını vurgulamalıyız. Hipokrat, “Kadınların Doğası Üzerine” adlı çalışmasında uterus prolapsusu tedavisinde yükseltilmiş pelvik pozisyona (Trendelenburg) atıfta bulunur. Uterin prolapsus tedavisinde hasta yatağının ayak ucu yukarıda müdahale edilmesini hatta başarısız olduğunda 'hastayı başı aşağı bakacak şekilde bir merdivene bağlamayı ve onu sallamayı' önerir!!! Friedrich Trendelenburg geleneksel vajinal yolla ulaşılamayan vezikovajinal fistüllerden muzdarip hastalarda pelvik erişimi kolaylaştırmak için 1880'lerde Yükseltilmiş Pelvik Pozisyonu denemeye başladı.4
Geçtiğimiz yıllarda yapılan çalışmalarda tutarsız sonuçlara ulaşılmış. En eski çalışmalardan biri hayvan deneyi olarak dizayn edilmiş ve 60 sıçanın kullanıldığı hemorajik şok modelinde 30° baş aşağı, 30° baş yukarı ve horizontal pozisyonlar karşılaştırılmış. Baş aşağı pozisyondaki sıçanların %83’ü, baş yukarı pozisyonda %50’si ve horizontal pozisyondakilerde ise ölen olmamış.5
Bir başka çalışmada 10 gönüllü Trendelenburg pozisyonuna alındı. Vücut yüzey alanından kan hacimleri belirlendi ve kan hacmi dağılımını belirlemek için radyonüklid tarama kullanıldı. Normovolemik gönüllülerin Trendelenburg pozisyonuna alınması toplam hacmin %1.8’inin (medyan) santrale yer değiştirmesine neden oldu. Trendelenburg pozisyonunun etkisinin küçük olduğu ve önemli bir klinik etkiye neden olmadığı bildirildi. 6
Trendelenburg ve modifiye Trendelenburg pozisyonlarının kritik hastalarda kardiyak output, kardiyak indeks, ortalama arter basıncı, sistemik vasküler direnç ve oksijenasyona etkisini değerlendiren bir diğer çalışma 23 kardiyak cerrahi hastasında yapıldı. Çapraz geçişli dizayn edilen çalışmada, hastalar 10° trandelenburg ya da 30° modifiye trandelenburg pozisyonuna alındıktan 10 dakika...
