Acil serviste methemoglobinemi hastasına yaklaşım.
Tanım
Hemoglobin, kemik iliğinde üretilen ve kırmızı kan hücrelerinde depo edilen demir açısından (Ferröz, Fe²⁺) oldukça zengin bir proteindir. Oksijen, kanda bulunan hemoglobine yapışarak dokulara taşınır. Hemoglobinin içindeki ferröz(Fe²⁺) formdaki demir ferrik (Fe³⁺) forma dönüşürse bunun adı methemoglobin olur.
Demirin ferröz(Fe²⁺) formu oksijen bağlama konusunda çok başarılı iken, ferrik (Fe³⁺) form oksijeni pek sevmez, afinitesi düşüktür. Hem oksijeni sevmeyen hem de dokulara oksijeni taşımayan methemoglobin düzeyinin artması sonucunda da hipoksi meydana gelir. Kandaki methemoglobin miktarının %10'dan fazla olması durumunda ortaya çıkan bu tabloya da Methemoglobinemi denir.
Acil serviste çok sık karşılaştığımız bir durum rağmen insan bazı şeyler başına gelince unuttuğunu fark ediyor. Geçen periferde çalışan pratisyen bir arkadaşım beni kesi sonrası hipoksisi gelişen bir hastası için aradı. 40 yaş kadın hasta, bilinen demir eksikliği öyküsü var. Evde yemek yaparken elini biraz derin kesmiş. Pratisyen arkadaşım da lokal anestezikle yara yerini uyuşturduktan sonra sütürünü atıyor ve hastayı taburcu ediyor. 1 saat sonra hasta acile baş ağrısı ve yorgunluk nedeniyle başvuruyor. Hastanın perioral siyanozu fark ediliyor( sütür atarken var mıydı emin değil) ve pulse oksimetrede satürasyon değeri %96; ama hasta %96'lık durmuyor. Arter kan gazı alıyor ve sonuç tam bir skandal, methemoglobin değeri %16. Sonrasını birazdan konuşacağız. Böyle bir olay başınıza gelmese, bu vakaya tam bir senaryo demez misiniz? Ben derim.
Patofizyoloji
Normal hemoglobinde demir, oksijenin akciğerlerde bağlanmasına ve dokulara salınmasına izin veren ferröz (Fe 2+ ) formdadır. Methemoglobinin ferrik form demirleri oksijeni bağlayamadığı için oksijen disosiasyon eğrisi sola kayar ve dokulara oksijen iletimi daha da azalır. Normalde kanımızda ~% 1-3 methemoglobin ve methemoglobini hemoglobine dönüştürmek için fizyolojik mekanizmalarımız vardır. Bu mekanizmalar baskılandığında, klinik olarak belirgin methemoglobinemi gelişir ve tedavi edilmezse ölüme yol açabilir.
Düşük methemoglobin seviyesi 2 önemli mekanizma ile korunur1- Sitokrom b5 redüktaz (Cyb5R): Methemoglobinin indirgenmesi için fizyolojik olarak önemli olan tek yol, Cyb5R'dir. Flavoenzim ailesinin bir üyesi olan Cyb5R, tüm hücrelerde bulunan bir temizlik enzimidir. Cyb5R, NADH'den methemoglobine elektron aktarımı sırasında, methemoglobinin hemoglobine indirgenmesi ile sonuçlanan süreçte önemli bir rol oynar. Normal şartlarda üretilen methemoglobinin %95-99'unun vücuttan uzaklaştırılmasından bu enzim sistemi sorumludur.2- NADPH methemoglobin redüktaz ve G6PD: Methemoglobinin indirgemesi için kullanılan, fizyolojik olarak aktif olmayan, alternatif bir yol bulunur ve bu reaksiyonda NADPH methemoglobin redüktaz kullanır. Burada heksoz monofosfat (pentoz fosfat) şantında glikoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) tarafından üretilen NADPH'den elektronlar türetilir. Bununla birlikte, normalde RBC'lerde NADPH ile etkileşime girecek elektron alıcısı yoktur. Yol sadece metilen mavisi (MB) ve riboflavin gibi harici elektron alıcılar tarafından aktive edilir. Bu sayede ciddi şekilde etkilenen bireylerde MB tedavisi methemoglobinemiyi tersine çevirir. NADPH oluşturmak için G6PD gerekliliği, G6PD eksikliği olan kişilerde MB tedavisinin neden etkisiz olduğunu açıklar. G6PD eksikliği olan kişilerde MB'den kaçınılmalıdır çünkü aynı zamanda bir oksidan görevi görebilir ve ciddi hemolize neden olabilir. Bu hastalarda tedavi olarak askorbik asit kullanımı önerilmektedir.1
Siyanoz mekanizması: Cilt ve mukoza zarlarının ...