Üst ekstremite derin ven trombozu tanısı almış hastaya yaklaşım.
Derin ven trombozu (DVT) denildiğinde hepimizin aklına öncelikle alt ekstremite DVT gelir. Son zamanlarda santral venöz kateterlerin, kalp pillerinin/defibrilatörlerin kullanımlarının artması ile üst ekstremite DVT'ler (ÜEDVT) daha sık görülmektedir. ÜEDVT'li hastaların klinikleri alt ekstremite DVT'ye nazaran daha hafiftir. Çoğunlukla asemptomatik olan bu hastalar, karşımıza en sık ekstremitede şişlik şikayeti ile gelirler. ÜEDVT dahil herhangi bir DVT ile ilişkili en ciddi komplikasyon pulmoner embolidir (PE). Bu yüzden hızlı tanı ve doğru müdahale, hasta morbidite ve mortalitesini açısından değerlidir.1
ÜEDVT, torasik outlet'te (çıkış) altta yatan bir anatomik anomaliye bağlı olarak üst ekstremiteyi drene eden derin venlerin aksillosubklavyen vene basısı veya tekrarlayan yaralanmaya sekonder gelişen trombozu olarak tanımlanır. Derin venöz sistem subklavian, aksiller, brakiyal, radyal, ulnar ve interosseöz damarları içerir (bkz. Şekil 1). Distal ÜEDVT yani ulnar, radyal ve interosseöz venöz trombozlar genellikle asemptomatiktir ve güncel kılavuzlar bu konu ile alakalı herhangi bir değerlendirme ve tedavi önermemektedir. Bu nedenle, ÜEDVT terimi genellikle klinik önemi olan, yani subklavyan, aksiller ve brakiyal ven trombozları için kullanılır. İzole semptomatik radyal ve ulnar ven trombozları2,3 ile ilgili vaka bildirimleri son derece nadirdir. Bugün sizlerle daha sık karşılaştığımız subklavyen, aksiller ve brakiyal ven trombozlarını hakkında konuşacağız.
Şekil-1: Üst ekstremite ven anatomisi
ÜEDVT'sinin primer ve sekonder olmak üzere 2 formu vardır: Primer form Paget-Schroetter sendromu (PSS) olarak da bilinir. Tipik olarak güreş, yüzme, jimnastik ve tekrarlayan top atma (Basketbol, beyzbol vb sporlar) gibi üst ekstremitelerin aşırı ve tekrarlayan kullanımını gerektiren aktivitelerle uğraşan genç atletik hastaların baskın kolunda görülür. Sekonder form ise, daha çok santral venöz kateterizasyon uygulanmış, malignitesi, kalıtsal veya edinilmiş trombofili ve intravenöz ilaç kullanım öyküsü olan hastalarda görülür.4
Klinik
Akut sunumlar, aksillosubklavian venin ani trombozuna sekonder gelişir. Klasik olarak hastalar, yorucu bir aktivite sonrası baskın kolunda başlayan ağrı ve şişlik şikayeti ile başvururlar. Semptomlar aktivite sonrasındaki 24 saat içinde ortaya çıkar.5 Şişlik ve ağrı, istirahat ve kolun kalp hizasına yükseltilmesiyle düzelirken, ekstremitenin yukarı kaldırılması semptomları şiddetlendirebilir. Fizik muayenede genellikle etkilenen ekstremitede el ve parmaklarda siyanozun eşlik ettiği ödem görülür. Hastanın subfebril ateşi olabilir. İlişkili yüzeysel damarlarında (örn., proksimal sefalik ven) elle hissedilen bir venöz kordon (yüzeysel tromboflebit) görülebilir. Urschel bulgusu olarak da bilinen genişlemiş subkutan kollateral damarlar, özellikle altta kronik venöz stenozu olanlarda, göğsün üst kısmında ve üst ekstremite proksimalinde fark edilebilir. (Şekil-2)
Şekil-2: Sağ üst kol ve omuzda Urschel bulgusunu gösteren belirgin yüzeyel damarlar.6
Torasik çıkış yapılarının sıkışmasına bağlı primer venöz trombozu olan hastalarda, bu boşluktan geçen arteriyel veya nörolojik yapılardan kaynaklı semptomlar da gözlenebilir. Nörojenik, arteriyel ve venöz torasik çıkış sendromu olarak tanımlanan bu belirtiler torasik outlet sendromu adı altında daha detaylı yazacağımız bir başka yazıda anlatılacaktır. ÜEDVT'de klinik muayenenin özgüllüğü %30 ila 64 arasındayken, tanı algoritmalar ve özellikle tanısal görüntüleme yöntemleri aracılığıyla konmaktadır.
Tanı
