Postpartum kanamalar (PPK) obstetrik acillerdendir. Maternal mortalite ve morbiditenin en sık sebeplerinden biridir ve her yıl 100 binden fazla kadın postpartum kanamadan kaybedilmektedir. Erken ve geç olmak üzere ikiye ayrılır1: Primer (erken) PPK; doğum sonrası ilk 24 saat içinde gerçekleşen kanamalar olup, hızlı seyirlidir ve mortalitesi daha yüksektir. Doğumların %4-6’sında meydana gelmektedir. Sekonder (geç) PPK; doğumun 24 saat sonrasından 12 haftaya olan daha kronik seyirli süreci kapsar ve mortalitesi erken kanamalara göre daha düşüktür. Tüm doğumların %1-3’ünde izlenir. Dünya Sağlık Örgütü; doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde ≥500 mL kan kaybı veya aynı anda ≥1000 mL kan kaybı ve hemodinamide bozukluğa yol açan, hayatı tehdit eden, kan ve kan ürünlerinin replasmanı gerektirecek kanamaları erken postpartum kanama olarak tanımlıyor2. Postpartum kanamanın en sık sebeplerini 4 T ile kısaltabiliriz1: Tonus: Uterin atoni (en sık erken postpartum kanama sebebi) Travma: Laserasyonlar, rüptürler, hematom Tissue(doku): Plasenta veya doku retansiyonları, plasenta abnormallikleri Trombin: Koagulapati (fibrinojen < 300 mg/dl, trombositopeni <100.000 , uzamış PT, INR> 1,5) Postpartum kanamaların başlıca risk faktörleri arasında; plasentanın erken ayrılması, plasenta previa, çoğul gebelikler, preeklampsi, eklampsi, nulliparite, postpartum kanama öyküsü, obezite, acil sezaryen, elektif sezaryen, makrozomi, uzamış doğum eylem, plasenta retansiyonu yer alır3,4 POSTPARTUM KANAMALARDA EVRELEME ATLS’de hemorajinin yol açtığı şok evrelemesi mevcuttur ama bu sınıflamada hamileler hariç tutulmuştur. California Maternal Quality Care Collaborative (CMQCC) ise postpartum kanamanın ciddiyetini 4 evreye ayırmıştır1. Evre 1: Her doğum yapan hasta Evre 2: Kan kaybının vajinal doğumla ≥500 mL olması veya sezaryen doğumla ≥1000 mL ile devam eden kanama veya belirtileri: kalp hızı≥110 bpm, kan basıncı ≤85/45 mmHg, spo2 satürasyonu <%95, şok indeksi* >0,9 veya konfüzyon olması durumu Evre 3: Devam eden kanama veya hemodinamik instabilite ve <1500 mL kümülatif kan kaybı Evre 4: Kümülatif kan kaybı >1500mL veya >2 ünite eritrosit transfüzyonu veya vital instabilite veya DIC şüphesi *Şok indeksi (nabız / SBP): Gebe olmayan popülasyonda normal değeri 0,5-0,7 arası normal iken gebe ve postpartum popülasyonda 0,7-0,9 arası normal sayılır. POSTPARTUM KANAMADA ERKEN TEŞHİS Postpartum kanamaların %30-50’si gözden kaçırılmakta ve tanı gecikmektedir. İnatçı kanamaların erken tanınması, kanama nedeninin erken tespiti, kan kaybının şiddetinin ve koagülopati varlığının erken değerlendirilmesi, kanamayı kontrol altına almak için önemlidir. Kan basıncında dramatik azalma doğum sonu şiddetli kanamanın geç bir belirtisi olarak ortaya çıkar, çünkü kan basıncı düşmeden önce hastanın kan hacminin yüzde 25'e kadarı (gebelikte ≥1500 mL) kaybedilebilir. İntraabdominal kanamalar özellikle aşırı dış kanaması olmayan semptomatik hastalarda her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Spesifik vital bulguları belirleyen standartlaştırılmış anne erken uyarı sistemleri (Maternal Early Warnings System, MEWS5) annede mortalite ve morbiditeyi azaltabilir. MEWS sisteminde; Bir kırmızı kutucuk veya birden fazla kısa sürede düzeltilemeyen turuncu kutucuklardaki durumda ileri tetkik ve yakın izlem önerilir. Postpartum kanamaya veya diğer durumlara karşı dikkatli olmayı önerir. Fibrinojen: Düşük fibrinojen seviyesi (< 200 mg/dL), çok sayıda kan ve kan ürünü transfüzyonu ihtiyacı, anjiyografik embolizasyon ihtiyacı, cerrahi tedavi veya anne ölümü olarak tanımlanan doğum sonu şiddetli kanamanın mükemmel bir göstergesidir. Bu nedenle, postpartum kanama için yüksek risk taşıyan hastalarda postpartum kanamadan şüphelenildiği anda fibrinojen düzeyinin ölçülmesini ve düzeyin 300 mg/dL'nin üzerinde tutulması önemlidir. Hemoglobin ve hematokrit değerleri, akut kanamalardan hemen sonra düşmeyebilir ve akut kan...
Postpartum kanamalar (PPK) obstetrik acillerdendir. Maternal mortalite ve morbiditenin en sık sebeplerinden biridir ve her yıl 100 binden fazla kadın postpartum kanamadan kaybedilmektedir.
Erken ve geç olmak üzere ikiye ayrılır1:
Primer (erken) PPK; doğum sonrası ilk 24 saat içinde gerçekleşen kanamalar olup, hızlı seyirlidir ve mortalitesi daha yüksektir. Doğumların %4-6’sında meydana gelmektedir.
Sekonder (geç) PPK; doğumun 24 saat sonrasından 12 haftaya olan daha kronik seyirli süreci kapsar ve mortalitesi erken kanamalara göre daha düşüktür. Tüm doğumların %1-3’ünde izlenir.
Dünya Sağlık Örgütü; doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde ≥500 mL kan kaybı veya aynı anda ≥1000 mL kan kaybı ve hemodinamide bozukluğa yol açan, hayatı tehdit eden, kan ve kan ürünlerinin replasmanı gerektirecek kanamaları erken postpartum kanama olarak tanımlıyor2.
Postpartum kanamanın en sık sebeplerini 4 T ile kısaltabiliriz1:
* Tonus: Uterin atoni (en sık erken postpartum kanama sebebi)
* Travma: Laserasyonlar, rüptürler, hematom
* Tissue(doku): Plasenta veya doku retansiyonları, plasenta abnormallikleri
* Trombin: Koagulapati (fibrinojen < 300 mg/dl, trombositopeni <100.000 , uzamış PT, INR> 1,5)
Postpartum kanamaların başlıca risk faktörleri arasında; plasentanın erken ayrılması, plasenta previa, çoğul gebelikler, preeklampsi, eklampsi, nulliparite, postpartum kanama öyküsü, obezite, acil sezaryen, elektif sezaryen, makrozomi, uzamış doğum eylem, plasenta retansiyonu yer alır3,4
POSTPARTUM KANAMALARDA EVRELEME
ATLS’de hemorajinin yol açtığı şok evrelemesi mevcuttur ama bu sınıflamada hamileler hariç tutulmuştur. California Maternal Quality Care Collaborative (CMQCC) ise postpartum kanamanın ciddiyetini 4 evreye ayırmıştır1.
* Evre 1: Her doğum yapan hasta
* Evre 2: Kan kaybının vajinal doğumla ≥500 mL olması veya sezaryen doğumla ≥1000 mL ile devam eden kanama veya belirtileri: kalp hızı≥110 bpm, kan basıncı ≤85/45 mmHg, spo2 satürasyonu <%95, şok indeksi* >0,9 veya konfüzyon olması durumu
* Evre 3: Devam eden kanama veya hemodinamik instabilite ve <1500 mL kümülatif kan kaybı
* Evre 4: Kümülatif kan kaybı >1500mL veya >2 ünite eritrosit transfüzyonu veya vital instabilite veya DIC şüphesi
*Şok indeksi (nabız / SBP): Gebe olmayan popülasyonda normal değeri 0,5-0,7 arası normal iken gebe ve postpartum popülasyonda 0,7-0,9 arası normal sayılır.
POSTPARTUM KANAMADA ERKEN TEŞHİS
Postpartum kanamaların %30-50’si gözden kaçırılmakta ve tanı gecikmektedir. İnatçı kanamaların erken tanınması, kanama nedeninin erken tespiti, kan kaybının şiddetinin ve koagülopati varlığının erken değerlendirilmesi, kanamayı kontrol altına almak için önemlidir.
Kan basıncında dramatik azalma doğum sonu şiddetli kanamanın geç bir belirtisi olarak ortaya çıkar, çünkü kan basıncı düşmeden önce hastanın kan hacminin yüzde 25'e kadarı (gebelikte ≥1500 mL) kaybedilebilir. İntraabdominal kanamalar özellikle aşırı dış kanaması olmayan semptomatik hastalarda her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Spesifik vital bulguları belirleyen standartlaştırılmış anne erken uyarı sistemleri (Maternal Early Warnings System, MEWS5) annede mortalite ve morbiditeyi azaltabilir.