Tümör lizis sendromu, hematolojik maligniteli çocuklara veya yetişkinlere bakan doktorların hastalıkla ilişkili olarak karşılaştığı en yaygın acil durumdur. En sık non-Hodgkin lenfoma veya akut lösemili hastalarda gelişmesine rağmen, bu komplikasyonla nadiren ilişkili olan tümörleri olan hastalarda sıklığı artmaktadır. Tümör lizis sendromunun bu derlemesi, patogenez, klinik belirtiler, tanım, etiyoloji, risk faktörleri, profilaksi ve tedavi için mevcut stratejileri özetlemektedir.
Tümör lizis sendromu (TLS), büyük miktarlarda potasyum, fosfat ve nükleik asitlerin sistemik dolaşıma salınmasıyla birlikte masif tümör hücresi lizisinin neden olduğu onkolojik bir acil durumdur. Nükleik asitlerin ürik aside katabolizması hiperürisemiye yol açar ve ürik asit atılımındaki belirgin artış, ürik asidin renal tübüllerde çökelmesine neden olabilir ve ayrıca renal vazokonstriksiyona, bozulmuş otoregülasyona, azalmış renal kan akışına ve inflamasyona neden olarak akut böbrek hasarına yol açar. Renal tübüllerde kalsiyum fosfat birikimi ile hiperfosfatemi de akut böbrek hasarına neden olur ve kardiyak iletim sisteminde aritmilere neden olabilir.
TLS en sık yüksek dereceli lenfoma (özellikle Burkitt alt tipi) ve akut lenfoblastik lösemili hastalarda sitotoksik tedavinin başlatılmasından sonra ortaya çıkar. Bununla birlikte, TLS spontan olarak ve yüksek proliferatif hıza, büyük tümör yüküne veya sitotoksik tedaviye yüksek duyarlılığa sahip diğer tümör tipleriyle birlikte de ortaya çıkabilir.
TLS’nin bu derlemesi, güncel kaynakları göz önüne alarak patogenez, klinik belirtiler, tanım, etiyoloji, risk faktörleri, profilaksi ve tedavi için mevcut stratejileri özetlemektedir.1–6
Patogenez
Yüksek proliferatif hızlı, büyük tümör yükü ve/veya tedaviye duyarlılığı yüksek bir malignite durumunda, sitotoksik kemoterapi, sitolitik antikor tedavisi, radyasyon tedavisi veya bazen tek başına glukokortikoid tedavisi tümör hücrelerinin hızlı bir şekilde parçalanmasına neden olabilir. Yeni etkili ve hedefe yönelik antikanser ilaçların veya yeni ilaç kombinasyonlarının ortaya çıkmasıyla birlikte, daha önce nadiren bu komplikasyonla ilişkili olan kanserli hastalarda da TLS gözlenmiştir.
TLS’de büyük miktarlarda hücre içi içeriği (potasyum, fosfat ve ürik aside metabolize olabilen nükleik asitler) sistemik dolaşıma geçer. Metabolik sonuçlar hiperkalemi, hiperfosfatemi, sekonder hipokalsemi, hiperürisemi ve akut böbrek hasarını içerir. Hem ürik asit hem de fosfatın yüksek seviyeleri, akut böbrek hasarının şiddetini artırır çünkü kalsiyum fosfat kristallerinin varlığında ürik asit kolayca çökeldiği gibi kalsiyum fosfat da, ürik asit kristallerinin varlığında kolayca çökelir.
Hiperürisemi
Hiperürisemi, pürin nükleik asitlerinin ksantin oksidaz enzimi vasıtasıyla önce hipoksantin ve ksantine, sonra da ürik aside katabolizmasının bir sonucudur. Ürik asit suda, özellikle distal tübüllerde ve böbreğin toplayıcı sisteminde genellikle asidik olan ortamda az çözünür. Ürik asidin TLS'de aşırı üretimi ve aşırı atılımı, böbrek tübüllerinde kristal çökelmesine ve birikmesine ve akut böbrek hasarı ile akut ürik asit nefropatisine yol açabilir.
Etkili hipoürisemik ajanların, allopürinol ve özellikle rasburikazın geliştirilmesiyle, hiperürisemi artık TLS ile ilişkili majör metabolik komplikasyon olmaktan çıkmıştır.
Hiperfosfatemi
Malign hücrelerdeki fosfor konsantrasyonu, normal hücrelere göre dört kata kadar daha yüksektir. Bu nedenle, hızlı tümör yıkımı genellikle hiperfosfatemiye yol açar ve bu da ikincil hipokalsemiye neden olarak tetaniye veya nöbetlere neden olabilir. Kalsiyum konsantrasyonu çarpı fosfat konsantrasyonu (kalsiyum fosfat ürünü) 60 mg2/dL2'yi aştığında, renal tübüllerde kalsiyum fosfat çökelmesi riski artar ve bu da akut böbrek hasarına yol açabilir. Ayrıca kalpte çökelme olduğunda kardiyak aritmilere yol açabilir. Kalsiyum fosfat ürünü ≥70 mg2/dL2 ise renal replasman tedavisi gerekebilir.
Hipoürisemik ajanların yaygın kullanımından bu yana, hiperürisemiden ziyade kalsiyum fosfat birikimi (nefrokalsinoz), TLS'de akut böbrek hasarının ana mekanizması haline gelmiştir.