Acil serviste görmeyi en sevmediğim hastalardan biri ciddi üst gastrointestinal sistem kanaması olan hastalar. Yönetiminin karmaşıklığı, ciddi mortalite riski bu hastaları acil servisin zor hasta gruplarından biri yapıyor. Sıvı resüsitasyonu, proton pompa inhibitörleri, somatostatin gibi vazoaktif ilaçlar ve kan ürünleri replasmanları gibi medikal tedaviler dışında balon gastrik tamponad uygulaması da bu hastalarda tedavi seçenekleri arasında yer almakta. Balon gastrik tamponad; en sık bilinen adıyla Sengstaken-Blakemore tüpü takılması, aslında acil serviste yapmamamız gereken bir işlemdir. Bu işlemi yapmak zorunda kalmamız, sistemde bir yerde hata veya eksiklik olduğunu gösterebilir. Çünkü bu işlem, sadece çok ciddi kanaması olan ve stabil olmayan hastalarda, hayat kurtarıcı bir son çare olarak uygulanmalıdır. Karmaşık ve komplikasyon riski yüksek olan bu prosedür, deneyimli doktorlar tarafından, dikkatle seçilmiş hastalara uygulanmalıdır. Ciddi üst gastrointestinal sistem kanaması olan ve varis kanaması olduğu düşünülen hastalarda, endoskopi hızlı bir şekilde yapılamadığında balon tamponad cihazı yerleştirilmesi önerilir. Ticari olarak mevcut ürünler arasında Sengstaken-Blakemore(S-B)1 tüpü ve Minnesota tüpü bulunur. Bu iki tüp ürün arasındaki temel fark S-B tüpün 3, Minnesota tüpün 4 lümenli olması ve gastrik aspirasyona ek olarak özefagial aspirasyona da izin vermesidir. Ülkemizde genel olarak Sengstaken-Blakemore tüpü bulunmakta ve kullanılmakta. Bu ürünlerin kullanımına bağlı önemli komplikasyonlar vardır ve bu yüzden sadece ciddi hayati tehlike oluşturan, devam eden kanamaları olan hastalar için geçici ve kurtarıcı bir önlem olarak kullanılmalıdırlar.2 Önemli Not Balon tamponad takılması teknik zorlukları olan, komplikasyon riski yüksek olan ve hasta için ciddi konforsuz bir işlem. Uygulanacak olan hastanın ciddi hematemezi olan anstabil bir hasta olduğunu da düşünürsek işlem öncesinde havayolunu korumak, aspirasyon riskini önlemek gibi amaçlarla hastanın endotrakeal entübe edilmesi önerilmektedir. Uyanık hastada bu işlem uygulanacaksa da seçilmiş hasta olması önerilebilir. Ne zaman entübe edelim? Aspirasyon riski: Aktif şiddetli kanaması olan, kusma riski olan hastalarda ciddi aspirasyon riski nedeniyle hasta entübe edilmeli Solunum yetmezliği: Hemorajik şok durumunda gelişebilecek olan solunum yetmezliği durumlarında hasta entübe edilmeli Bilinç bulanıklığı: Şok durumu veya başka bir nedene bağlı olarak bilinç bulanıklığı olan hastalar entübe edilmeli Yoğun bakım gerekliliği: Yoğun bakımda takip edilmesi planlanan ciddi kanamalı hastalarda havayolunun güvenliğinin sağlanması amacıyla entübe edilmeli İşlem süresi ve karmaşıklığı: Tüpün yerleştirilmesini karmaşıklaştıracak ek durumlar varlığında hasta güvenliği için entübe edilmeli3 Endikasyonlar Masif varis kanaması olan anstabil hastada, aşağıdaki senaryolardan birinin varlığında; Endoskopiye ulaşılamazsa, Endoskopi yapılır ancak başarısız olursa, Konsültan doktora ulaşılamıyor ve vazoaktif ilaçlar kanamayı durdurmada yeterli olamıyorsa, endikedir. Kontraendikasyonlar Özefagus striktürü öyküsü, Özefagus veya gastrik operasyon öyküsü olan hastalarda kontraendikedir. Komplikasyonlar Havayolu tıkanıklığı Özefagus perforasyonu Aspirasyon pnömonisi Orofarenkste ülserasyon Özefagial ve gastrik mukoza erozyonu Önceden uygulanmış varis bantlarının yerinden çıkması Prosedür Hazırlık aşamaları Hastanın ve gereklilik halinde birinci derece yakınlarının bilgilendirilmesi, yazılı onam alınması Hastanın endotrakeal entübe edilmesi, solunum yolunun güvence altına alınması Hastanın işlem için uygun pozisyona alınması Tüpün şişirilerek kaçaklar açısından kontrol edilmesi Tüpe kayganlaştırıcı jel sürülerek işlem için hazır hale getirilmesi Tüpün yerleştirilmesi A* Tüp nazal veya oral yoldan ucu mideye gidene kadar dikkatlice ilerletilerek yerleştirilir.
Acil serviste görmeyi en sevmediğim hastalardan biri ciddi üst gastrointestinal sistem kanaması olan hastalar. Yönetiminin karmaşıklığı, ciddi mortalite riski bu hastaları acil servisin zor hasta gruplarından biri yapıyor. Sıvı resüsitasyonu, proton pompa inhibitörleri, somatostatin gibi vazoaktif ilaçlar ve kan ürünleri replasmanları gibi medikal tedaviler dışında balon gastrik tamponad uygulaması da bu hastalarda tedavi seçenekleri arasında yer almakta.
Balon gastrik tamponad; en sık bilinen adıyla Sengstaken-Blakemore tüpü takılması, aslında acil serviste yapmamamız gereken bir işlemdir. Bu işlemi yapmak zorunda kalmamız, sistemde bir yerde hata veya eksiklik olduğunu gösterebilir. Çünkü bu işlem, sadece çok ciddi kanaması olan ve stabil olmayan hastalarda, hayat kurtarıcı bir son çare olarak uygulanmalıdır. Karmaşık ve komplikasyon riski yüksek olan bu prosedür, deneyimli doktorlar tarafından, dikkatle seçilmiş hastalara uygulanmalıdır.
Ciddi üst gastrointestinal sistem kanaması olan ve varis kanaması olduğu düşünülen hastalarda, endoskopi hızlı bir şekilde yapılamadığında balon tamponad cihazı yerleştirilmesi önerilir. Ticari olarak mevcut ürünler arasında Sengstaken-Blakemore(S-B)1 tüpü ve Minnesota tüpü bulunur. Bu iki tüp ürün arasındaki temel fark S-B tüpün 3, Minnesota tüpün 4 lümenli olması ve gastrik aspirasyona ek olarak özefagial aspirasyona da izin vermesidir. Ülkemizde genel olarak Sengstaken-Blakemore tüpü bulunmakta ve kullanılmakta. Bu ürünlerin kullanımına bağlı önemli komplikasyonlar vardır ve bu yüzden sadece ciddi hayati tehlike oluşturan, devam eden kanamaları olan hastalar için geçici ve kurtarıcı bir önlem olarak kullanılmalıdırlar.2
Önemli Not
Balon tamponad takılması teknik zorlukları olan, komplikasyon riski yüksek olan ve hasta için ciddi konforsuz bir işlem. Uygulanacak olan hastanın ciddi hematemezi olan anstabil bir hasta olduğunu da düşünürsek işlem öncesinde havayolunu korumak, aspirasyon riskini önlemek gibi amaçlarla hastanın endotrakeal entübe edilmesi önerilmektedir. Uyanık hastada bu işlem uygulanacaksa da seçilmiş hasta olması önerilebilir.
Ne zaman entübe edelim?
* Aspirasyon riski: Aktif şiddetli kanaması olan, kusma riski olan hastalarda ciddi aspirasyon riski nedeniyle hasta entübe edilmeli
* Solunum yetmezliği: Hemorajik şok durumunda gelişebilecek olan solunum yetmezliği durumlarında hasta entübe edilmeli
* Bilinç bulanıklığı: Şok durumu veya başka bir nedene bağlı olarak bilinç bulanıklığı olan hastalar entübe edilmeli
* Yoğun bakım gerekliliği: Yoğun bakımda takip edilmesi planlanan ciddi kanamalı hastalarda havayolunun güvenliğinin sağlanması amacıyla entübe edilmeli
* İşlem süresi ve karmaşıklığı: Tüpün yerleştirilmesini karmaşıklaştıracak ek durumlar varlığında hasta güvenliği için entübe edilmeli3
Endikasyonlar
Masif varis kanaması olan anstabil hastada, aşağıdaki senaryolardan birinin varlığında;
* Endoskopiye ulaşılamazsa,
* Endoskopi yapılır ancak başarısız olursa,
* Konsültan doktora ulaşılamıyor ve vazoaktif ilaçlar kanamayı durdurmada yeterli olamıyorsa, endikedir.
Kontraendikasyonlar
* Özefagus striktürü öyküsü,
* Özefagus veya gastrik operasyon öyküsü olan hastalarda kontraendikedir.
Komplikasyonlar
* Havayolu tıkanıklığı
